Qualtrics Survey | Qualtrics Experience Management

Name/Nombre

Which Program will you be participating in?/

¿En qué programa participarás?

Dance Across Texas; 10 a.m. -10:50 a.m.
Step Up, Scale Down; 11 a.m.- 12 p.m.
Both/ los dos programas

E-Mail Address

Phone Number (XXX-XXX-XXXX)

Número de teléfono

Address, City, and zip code

Dirección, ciudad y código postal

Participant Preferred Communication

Comunicación preferida del participante

E-Mail
Telephone/teléfono
Text/texto

Gender/Género

Male/hombre
Female/mujer
Prefer not to say/Prefiero no decir

Birthday(month, day & year) / fecha de nacimiento (mes, día y año)

##/##/####

Race/Ethnicity/Raza / etnia

African American/Afroamericano
Asian/Asiático
Hispanic/ Hispano
White (non-Hispanic)/Blanco o no hispano
Other/ Otro

Is the participant willing to be contacted in the future related to Healthy Texas Program and or events?

¿Está el participante dispuesto a ser contactado en el futuro en relación con el Programa Healthy Texas y los eventos?

Yes/Si
No

Would you say that in general your health is . .

En general como describiria su salud . .

During the past month, other than your regular job, did you participate in any moderate or vigorous intensity physical activities or exercises, such as the ones listed below/ Durante el último mes, además de su trabajo habitual, ¿participó en alguna o actividades o ejercicios físicos de intensidad vigorosa, como los que se enumeran a continuación

Yes/Si
No/No

How many times per week did you take part in exercising during the past month?/¿Cuántas veces a la semana participó en ejercicio durante el último mes?

5-7 Times a Week/ 5-7 veces por semana
3-5 Times a Week/ 3-5 veces por semana
1-2 Times a Week/ 1-2 veces por semana
Zero, I did not exercise/ cero, no hice ejercicio esta semana

And when you took part in these exercises, for how many minutes did you usually keep at it?/ Y cuando participó en estos ejercicios, ¿cuántos minutos solía dedicarlos?

More than 60 minutes/ más de 60 minutos
30-45 minutes/ 30-45 minutos
Less than 30 minutes/ menos de 30 minutos

Generally speaking, how much of your lunch and dinner plates are filled with fruits and vegetables?/ En términos generales, ¿qué cantidad de sus platos de almuerzo y cena están llenos de frutas y verduras?

None/ ninguno
1/4
1/2
3/4

How many times a day do you eat fruit?/ ¿Cuántas veces al día comes fruta?

I rarely eat fruit/ Rara vez como fruta
1 time a day/1 vez al dia
2 times a day/ 2 vez al dia
3 times a day/ 3 vez al dia
4 or more times a day/ 4 o mas veces al dia
4 o más veces al día

How many times a day do you eat vegetables?/ ¿Cuántas veces al día come verduras?

I rarely eat vegetables/ Rara vez como verduras
1 time a day/1 vez al dia
2 times a day/ 2 vez al dia
3 times a day/ 3 vez al dia
4 or more times a day/ 4 o mas veces al dia
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How often do you drink regular sodas (not diet)/ ¿Con qué frecuencia bebe refrescos regulares (no dietéticos)?

None/ Nunca
1 time a day/1 vez al dia
2 times a day/ 2 vez al dia
3 times a day/ 3 vez al dia
4 or more times a day/ 4 o mas veces al dia

How often do you drink fruit punch, fruit drinks, sweet tea or sports drinks?/ ¿Con qué frecuencia bebe ponche de frutas, bebidas de frutas, té dulce o bebidas deportivas?

None/ Nunca
1 time a day/1 vez al dia
2 times a day/ 2 vez al dia
3 times a day/ 3 vez al dia
4 or more times a day/ 4 o mas veces al dia

How many hours do you spend watching TV and videos per day or per week?/ ¿Cuántas horas pasas viendo televisión y videos al día o a la semana?

Less than 4 hours per week/ Menos de 4 horas semanales
1 -3 hours per day/ 1-3 horas al día
4 to 6 hours per week/4-6 horas al dia
More than 7 hours per week/ Más de 7 horas semanales

In the last year, have you tried to lose weight?/ En el último año, ¿ha intentado adelgazar

Yes/ Si
No/no

Think about your mental health, which includes stress, depression, and problems with emotions. How many days during the past 30 days was your mental health not good?/ Piense en su salud mental, que incluye estrés, depresión y problemas con emociones. ¿Cuántos días durante los últimos 30 días no fue buena su salud mental?

Think about the times that you eat out at fast food and chain restaurants. When calorie information is available in the restaurant, how often does this information help you decide what to order?/Piense en las veces que come en restaurantes de comida rápida y cadenas. Cuando la información sobre calorías está disponible en restaurante, ¿con qué frecuencia esta información le ayuda a decidir qué pedir?

Never/ Nunca
Sometimes/ Algunas veces
About half the time/ Aproximadamente la mitad del tiempo
Always/ Siempre

How often do you plan your meals and snacks in advance?/ ¿Con qué frecuencia planifica sus comidas y refrigerios con anticipación?

Never/ Nunca
Sometimes/ Algunas veces
About half the time/ Aproximadamente la mitad del tiempo
Always/ Siempre

Generally speaking, how many cups a day do you drink water?/ En términos generales, ¿cuántas tazas bebes agua al día?

2-4 cups/ tazas
4-8 cups/ tazas
8 cups or more/ tazas y mas

What is your current weight in pounds? Cual es tu actual ¿peso en libras?

What is your height without shoes?/ Cuál es su altura libras sin zapatos?

Regular exercise can help you control your weight, reduce your risk of heart disease, and strengthen your bones and muscles. But if it's been awhile since you've exercised and you have health issues or concerns, it's a good idea to talk to your doctor before starting a new exercise routine. By talking to your doctor, they can advise you on what type of exercise program may or may not be the best fit based on your physical ability.

El ejercicio regular puede ayudarlo a controlar su peso, reducir el riesgo de enfermedades cardíacas y fortalecer sus huesos y músculos. Pero si ha pasado un tiempo desde que hizo ejercicio y tiene problemas o inquietudes de salud, es una buena idea hablar con su médico antes de comenzar una nueva rutina de ejercicios. Hablando con su médico, pueden aconsejarle sobre qué tipo de programa de ejercicios puede o no ser el más adecuado en función de su capacidad física.

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